Daftar

Informasi pilihan polis

Pilih paket perlindungan

Lihat detail polis selengkapnya disini
atau cek ilustrasi biaya premi disini

Pilih periode pembayaran
Per bulanPer 3 bulanPer 6 bulanPer tahun

Informasi personal

Nama lengkap (sesuai KTP)

Email (aktif)

Telepon/HP (aktif)

Tanggal lahir (hari/bulan/tahun)

Informasi kesehatan

Berat badan (kg)

Tinggi badan (cm)

Apakah anda memiliki riwayat sakit dibawah ini?
Tipe 1: Kanker, Tumor, Kista, Stroke, Hipertensi atau Penyakit JantungTipe 2: Diabetes atau Peningkatan Kadar Gula Darah, HIV/AIDS, Kelainan Darah, Penyakit Autoimun (Lupus)Tipe 3: Penyakit TBC, Asma atau Penyakit Paru lainnya, Penyakit Ginjal, Hepatitis B/C atau Penyakit Hati, Penyakit Mental/KejiwaanTidak ada: Saya tidak memiliki riwayat salah satu sakit diatas

Apakah anda perokok?
IYA, Aktif merokokKADANG-KADANG, Perokok pasif/sosialTIDAK, Tidak merokok sama sekali

Informasi kontak keluarga/ahli waris

Nama kontak keluarga/ahli waris

Telepon/HP kontak keluarga/ahli waris (aktif)

Hubungan dengan kontak keluarga/ahli waris
-- Pilih hubungan --Suami/IstriOrang tua kandungAnak kandungSaudara kandungKeluarga tiriSahabat/kerabatLain-lain

Verifikasi data

Upload foto selfie

Upload foto KTP

Tanda tangan

Kode promo (jika ada)

Menyatakan bahwa formulir pendaftaran diatas telah di cek dan terisi secara benar

Telah membaca dan setuju dengan kebijakan privasi dan kebijakan layanan Kamboja

Menerima informasi, newsletter, atau promosi terkait dengan produk dan mitra Asuransi Kamboja